Wissenschaft_und_Forschung
Sie sind hier: Medizin & Therapie > Wissenschaft & Forschung

Wissenschaft & Forschung

Unsere Chefärzte sind eng mit Forschung und Lehre verbunden. Das stellt sicher, dass unsere Patienten stets

nach den neuesten Erkenntnissen der Wissenschaft behandelt werden. Die Kooperation mit den bedeutensten

Universitäten erstreckt sich insbesondere auf die Bereiche Orthopädie, Kardiologie sowie Neurologie.

Die Erfahrungen und Erkenntnisse aus wissenschaftlichen und medizinischen Bereichen setzen uns in die Lage,

jederzeit den Ansprüchen und dem Angebot eines Premiumanbieters in der Rehabilitation und Prävention

gerecht zu werden.

 

Viele körperliche Vorgänge sind uns unbewusst. Bewusst werden meist „starke Signale“ wie sie z. B. Schmerzen darstellen (Rief & Birbaumer 2006). Um einseitige Schmerzen im Hüft- oder Kniebereich, z. B. beim Gehen, zu vermeiden, erfolgt oft eine Verlagerung des Gewichtes auf die nicht oder weniger stark betroffene Seite. Kann hierdurch die Schmerzwahrnehmung reduziert werden, besteht jedoch die Gefahr, dass es zu einer chronischen Asymmetrie im Gangbild kommt, was wiederum die bis dato weniger stark belastete Seite stärker beansprucht. Im Rahmen von Rehabilitations- und Präventionsmaßnahmen sollte deshalb das Ziel sein, ein möglichst symmetrisches Gangbild zu erzielen bzw. wieder zu erlernen. Rückmeldung (Biofeedback) erfolgt dabei in der Regel durch Therapeuten. In der therapeutisch-medizinischen Anwendung bedeutet Biofeedback meist, dass man mit Hilfe von Geräten körperliche Vorgänge wahrnehmbar macht, die der Aufmerksamkeit nicht oder nur schwer zugänglich wären. Die Intensität als auch die Qualität dieser Rückmeldungen sind jedoch oft nicht ausreichend, um eine Veränderung im Bewegungsmuster zu erzielen. Hier können nun technische Systeme helfen, die relevanten Parameter zeitnah zu erfassen und als Biofeedback an den Patienten rückzumelden.
Ziel unserer Studie war es, ein Inertialsensorsystem mit einem Biofeedbacksystem zur Rückmeldung von Gangparametern zu kombinieren. Für die praktische Anwendung soll das System in der Lage sein, über lange Bewegungszyklen ein Biofeedback zu gewährleisten, um es vor allem in der Alltagsmobilität anzuwenden. Des Weiteren soll die Rückmeldung so erfolgen, dass Größe und Richtung einer Abweichung als Information rückgemeldet werden können.
Methode: Ein Inertialsensorsystem (Rapp et al 2010) wurde mit 6 taktilen Aktuatoren ausgerüstet, die eine maximale Reizfrequenz von 200 Hz haben und auf der Haut als Vibration registriert werden, die dem eines Mobiltelefons vergleichbar ist. Die Aktuatoren sind in das elastische Gurtsystem des Inertialsensors integriert, wobei auf jeder Körperseite bis zu 3 Sensoren platziert werden können. Als Feedbacksignal wurde die Kontaktzeit mittels einer Drucksohle im rechten Schuh während der Schrittzyklen erfasst. Basierend auf einem Referenzlauf mit normaler Gehgeschwindigkeit sollten die Probanden in Testläufen gehen mit einer prozentual kürzeren (-10%) und mit 10% und 30% längeren Kontaktzeiten. Abweichungen von der Zielzeit wurden über unterschiedliche Pulse codiert. Eine Aktivierung nur der linken Seite entsprach einer absoluten Abweichung (ABS), während eine beidseitige Aktivierung eine zu kurze (links) oder zu lange (rechts) Kontaktzeit (KL) bedeutet. Die Probanden absolvierten eine gerade Gehstrecke hin und zurück. Für jede Strecke wurde dann die Anzahl der Schritte ins Verhältnis zu der Anzahl der Stimuli (Ratio) gesetzt. Eine reduzierte Ratio bedeutet somit eine geringe Anzahl von Abweichungen von der Zielzeit.

Ergebnisse
Bei allen drei Vorgaben kann für den Rückweg eine Reduzierung der Ratio festgestellt werden, was eine geringere Anzahl an falschen bzw. abweichenden Kontaktzeiten bedeutet (Tab). Die geringsten Werte können bei einer Vorgabe von 10% festgestellt werden. Der Vergleich der Verfahren Puls absolut oder (ABS) oder KL zeigt eine geringere Ratio für das Verfahren KL (Tab).

Diskussion
Es konnte gezeigt werden, dass der verwendete Inertialsensor geeignet ist, um mit Biofeedback kombiniert zu werden. Das gewählte Pulsverfahren erscheint tauglich, um eine Bewegungsvorgabe zu generieren. Neben der Erfassung von externen Signalquellen, wie in dieser Studie gezeigt, sollte in weiteren Studien gezeigt werden, dass auch die vom Inertialsensor direkt generierten Beschleunigungssignale oder Symmetriewerte für ein Biofeedback verwendet werden können. Durch die Möglichkeit von Aufnahmezeiten von mehreren Stunden ergeben sich hieraus Möglichkeiten, das System in Rehabilitationstreatments als auch in der Alltagsmotorik einzusetzen, indem durch die Vorgabe von Trainingsreizen ein Anreiz geschaffen wird, die Bewegung permanent zu verbessern.

Prof. Dr. Thomas Horstmann
Chefarzt der Abteilung Orthopädie, Traumatologie, Sportmedizin
Medical Park Bad Wiessee St. Hubertus

Zielsetzung der Arbeit: In den letzten Jahrzehnten ist eine steigende Morbiditätsrate bei degenerativen Gelenkerkrankungen zu verzeichnen, die hauptsächlich auf folgende Parameter zurückzuführen ist: längere Lebenszeit, ungesunde Ernährung, mangelnde Bewegung oder ausgeprägter Leistungssport. Da Knorpelgewebe nicht in der Lage ist, sich zu regenerieren, steigt die Anzahl an Hüft-Endoprothesen-Erstimplantationen (im Jahre 2007 auf 152.338 in Deutschland; BQS-Bundesauswertung 2007; Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung GGMBH).
Durch eine Knorpeldegeneration wird die Lebensqualität der Betroffenen stark beeinträchtigt. Deshalb werden sowohl die Vorbeugung als auch die Behandlung von Gelenkerkrankungen intensiv erforscht. Zu diesem Zweck setzen sich Wissenschaftler einerseits mit der Entwicklung, dem Aufbau, der Biomechanik, der Physiologie und der Pathophysiologie des Gelenkknorpels, andererseits mit der Pathogenese von degenerativen Gelenkerkrankungen auseinander. Die gewonnenen Erkenntnisse werden in der regenerativen Medizin umgesetzt, um implantierbare knorpelähnliche Geweberegenerate in vitro herzustellen. Mit der Deckung eines Knorpeldefektes durch ein Geweberegenerat soll die funktionelle Oberfläche des Gelenkes ausgebessert werden. Aufgrund des chondrogenen Differenzierungspotentials von mesenchymalen (Stamm-zellen MSCs), versucht man, MSCs in vitro zu artikulären Chondrozyten zu differenzieren. Hierbei werden auch Erkenntnisse über die Chondrogenese in vivo verwendet.
Für die vorliegende Arbeit wurden humane mesenchymale Stammzellen (hMSCs) in dreidimensionalen, trägerfreien, hochdichten Zellkulturen kultiviert. Zwei Kultivierungstechniken, die Membran-Kultur und die Pellet-Kultur, wurden dabei verwendet und miteinander verglichen. Diese Arbeit beschäftigt sich mit der Frage, wie erfolgreich die chondrogene Differenzierung von hMSCs in Passage 7 erfolgt, wenn Zellen einerseits in flüssigem Nährmedium, andererseits an der Luft-Nährmedium-Grenze kultiviert werden. Zur Induktion der Chondrogenese wurde das Nährmedium mit den die Chondrogenese induzierenden Wachstumsfaktoren versetzt.

Zusammenfassung:
Aufgrund der Zunahme von Gelenkerkrankungen wie Arthrose besteht ein steigender Bedarf an rekonstruktiven Maßnahmen mit dem Versuch der Herstellung knorpelartigen Gewebes. Der hyaline Gelenkknorpel ist durch die spezifischen Knorpelzellen, aber auch durch den Aufbau von ECM charakterisiert, die die Stützfunktionen gewährleistet. Proteoglykne und Kollagen Typ II garantieren die Druck- und Zugfestigkeit der Matrix und werden von Chondrozyten synthetisiert.
Die Herausforderung besteht nicht nur in der Differenzierung von Chondrozyten, sondern ebenso in der Erschaffung einer funktionellen Matrix. Daneben wird versucht, eine optimale Steuerung der in-vitro-Differenzierung unter Umgehung der Hypertrophie und Aufrechterhaltung des Chondrogenen Phäntotyps zu erzielen.
Ziel dieser Arbeit ist es, eine Kulturform zu untersuchen, die auf hochdichten Zellkulturen basiert, in denen differenzierte Zellen eine autologe Matrix hervorbringen. Die Membran-Kulturen wurden mit herkömmlichen Pellet-Kulturen verglichen und unter dem Einfluss verschiedener Wachstumskulturen auf ihr chondrogenes Potential untersucht.
In der vorliegenden Arbeit wurde die in-vitro-Differenzierung von hMSCs in Passage 7 in Richtung der chondrogenen Linie in hochdichten 3D-Zellkulturen an der Luft-Medium-Interphase (Membran-Kultur) und im Medium (Pellet-Kultur) verglichen. Hierbei wurden unterschiedliche Wachstumsfaktoren verwendet. Die Kulturen wurden teilweise mit FGF vorstimuliert und dann mit den Wachstumsfaktoren FGF und TGFF-ß3 oder der Kombination über drei Wochen differenziert. Undifferenzierte Kulturen wurden als Kontrollen verwendet. Danach wurden die Kulturen auf ihr Genexpressionsmuster mittels Real-Time- PCR (Kollagen Typ II und Aggrekan, Kollagen Typ X und Kollagen Typ I) untersucht.
Die Kulturen wurden histologisch und immunhistologisch auf knorpelspezifische Marker (Aggrekan, Kollagen Typ II) analysiert. Es konnte gezeigt werden, dass die Differenzierung der hMSCs in Passage 7 in Pellet-Kulturen ein höheres chondrogenes Differenzierungspotential aufwies, al die nur teilweise erfolgte Differenzierung in Membran-Kulturen. Dies ließ sich aus der nachgewiesenen Expression von Kollagen Typ II in Pellet-Kulturen sowohl quantitativ auf mRNA-Ebene (Real-Time PCR) als auch histologisch erschließen. Währenddessen exprimierten Membran-Kulturen kein Kollagen Typ II. Außerdem zeigten sie eine geringere Expression von Aggrekan.
Das führt zur Aufstellung der Hypothese, dass die Bedingungen im Medium (Pellet-Kultur) die Differenzierung von hMSCs in Passage 7 in Richtung der chondrogenen Linie besser unterstützen, als die Bedingungen der Membran-Kultur. Mögliche Ursachen für die Unterschiede bei der chondrogenen Differenzierung könnten aus dem Einfluss des Sauerstoffs an der Oberfläche der Kulturen resultieren.
Obwohl inmitten des Pellets auch sauerstoffarme Bedingungen herrschen, führt die Membran-Kultur nicht zum Abschluss der chondrogenen Differenzierung von MSCs. Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass auch andere Faktoren, wie der hydrostatische Druck und die Diffusionskapazität der Wachstumsfaktoren, die Chondrogenese beeinflussen können.
Zusammenfassend kommt die Technik Membran-Kultur für die weiteren Versuche bei der chondrogenen Differenzierung von MSCs in Frage, falls sie bezüglich der chondrogenen Bedingungen modifiziert wird. Zum Beispiel, Herstellung von sauerstoffarmer Situation an der Oberfläche der Zellkultur und vom dynamischen hydrostatischen Druck könnte das chondrogene Potential der Technik Membran-Kultur erhöhen.

Quelle:
Dissertation zum Erwerb des Doktorgrades der Medizin an der Medizinischen Fakultät der Ludwig-Maximilians-Universität zu München, 2011
Vorgelegt von Irina Tebenkova, Assistenzärztin
im Medical Park Bad Wiessee St. Hubertus

In Deutschland erhalten jedes Jahr etwa 350.000 Menschen ein künstliches Knie- oder Hüftgelenk. Es ist zu vermuten, dass sich diese Zahl aufgrund des demografischen Wandels bis ins Jahr 2050 mehr als verdoppeln wird. Ob Patienten anschließend wieder in der Lage sind, die Belastungen des Alltags zu meistern, hängt auch von optimalen Rehabilitations-Maßnahmen nach der Operation ab.
Generell hat die steigende Lebenserwartung zur Folge, dass immer mehr ältere Patienten operiert werden müssen. In der Regel werden diese nach 8 bis 14 Tagen aus der Klinik entlassen. Ältere Patienten benötigen allerdings nach einem Hüft- und Kniegelenkersatz eine wesentlich längere Regenerationszeit als jüngere Personen. Diese Regeneration kann ohne adäquate Unterstützung auch drei bis sechs Monate lang andauern. Die daraus resultierenden Funktionsein-schränkungen sind für die Patienten eine große Herausforderung. Hier drohen Folge-Erkrankungen wie Thrombose, Lungenentzündungen, andere Infektionskrankheiten sowie Sarkopenie. Deshalb ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von Orthopäden, Physiotherapeuten und aktivierender Pflege nach der Operation besonders entscheidend für den Erfolg der Behandlung. Aber auch für jüngere Patienten ist es wichtig, dass optimale Ergebnisse nach der Operation durch ein komplexes Sport- bzw. Funktionstraining erzielt werden.
Ziel der postoperativen Heilbehandlung in Rehabilitations-Einrichtungen ist es, dass die Betroffenen sogenannte ADL-Fähigkeiten (Activities of Daily Living) wieder erlangen, die ihnen die Rückkehr in das Berufsleben erleichtern. Hierfür sind sportliche Aktivitäten nach dem operativen Eingriff nicht nur erlaubt, sie sind sogar zwingend erforderlich. Allerdings sollten sie unter kompetenter ärztlicher oder physiotherapeutischer Anleitung und Aufsicht erfolgen. Frühe körperliche Mobilität erspart dem Patienten unter Umständen eine monatelange Inaktivität mit Lebensqualitätseinbußen und eventuell schwerwiegenden Folgeerkrankungen. Für den Erhalt der Prothesen ist es zudem unabdingbar, regelmäßig körperIich aktiv zu sein. Nur so erfährt das künstliche Gelenk eine ausreichende muskuläre Stabilisierung. Dank neuester technischer Qualitätsstandards in der Orthopädie und Unfallchirurgie halten hochwertige Prothesen in der Regel 20 bis 30 Jahre – in diesem Zeitraum sollten regelmäßige Kontrollen durch die behandelnden Ärzte vor allem auch den funktionellen Status analysieren und ggf. frühzeitige gezielte weitergehende Übungsbehandlungen eingeleitet werden.

Prof. Dr. med. Karsten Dreinhöfer
Chefarzt der Abteilung Orthopädie
Medical Park Berlin Humboldtmühle

In der klinischen Ganganalyse und nach TEP-Gelenksersatz hat sich die Betrachtung der Gangsymmetrie als guter Indikator des Heilungsfortschritts erwiesen. Muskuläre Dysbalancen sowie langjährig angewöhnte Schonhaltungen führen bei vielen TEP-Patienten auch vier Wochen post-OP noch zu reduzierter Gangsymmetrie. Ermüdende Belastungen könnten diese Gangparameter weiter verschlechtern. Erstaunlicherweise sind Auswirkungen von Ermüdung auf das generelle Gangbild und insbesondere auf die Gangsymmetrie von TEP-Patienten wenig erforscht. Ziel der Studie war, die Auswirkungen andauernder funktionaler Belastung auf Gangsymmetrie und -geschwindigkeit bei Hüft-TEP-Patienten zu untersuchen.

Methoden
Die Versuchsgruppe (H-TEP) bestand aus 18 Patienten, [63 Jahre (±7), 30 Tage (±7) post-OP], die sich in der stationären Rehabilitation nach Hüft-TEP-Gelenksersatz befanden. Als Referenzgruppe (REF) wurden 10 beschwerdefreie Probanden [45 Jahre (±16)] ohne TEP untersucht. Die Probanden wurden angewiesen, eine 514m lange gekennzeichnete Parkrunde mit selbstgewählter Geschwindigkeit, falls möglich mehrfach, abzugehen (max. 30min). Ein gerades 64m langes Teilstück der Runde war zu Beginn und zum Ende jeder Runde zu absolvieren und diente als Analysestrecke. Ein mobiles Inertialmesssystem (Fa. Humotion, Münster), befestigt mit einem elastischen Gurt auf Höhe L5/S1, zeichnete kontinuierlich 3D-Beschleunigungs- und -Rotationsdaten auf (100Hz). Ipsilaterale und contralaterale Schrittregularität des cranio-caudalen (cc) Beschleunigungssignals wurden mit Hilfe von Autokorrelationsanalysen berechnet und als Quotient daraus der Symmetrieindex (SI) bestimmt. Eine SI nahe 1 entspricht dabei einer hohen Gangsymmetrie. Die mittlere Ganggeschwindigkeit wurde im Halbrundentakt aus der Gangzeit ermittelt. Die subjektive Ermüdung wurde ebenfalls jede halbe Runde mittels Borgskala erfasst. Für die statistische Auswertung kamen multivariate Testverfahren zur Anwendung.

Ergebnisse
Die H-TEP-Probanden gingen eine (n=6), zwei (n=10) oder drei (n=2) Runden (990m (±358), die REF-Probanden durchweg drei Runden (1542m). Die Geschwindigkeit von H-TEP (1,20m/s (±0,21) lag mit 24% signifikant (p=0,003) unter der von REF (zu 1,57m/s ±0,09). Dieser Unterschied liegt deutlich über dem altersbedingten erwarteten 3-9% und kann daher als klinisch relevant betrachtet werden. Innerhalb der Messdurchgänge zeigte die Gehgeschwindigkeit keine Veränderungen. Bei H-TEP konnte ein signifikant reduzierter SI beobachtet werden (p=0,008). Signifikante Veränderungen von SI mit fortschreitender Gangdauer zeigten sich jedoch bei keiner Gruppe, obwohl die subjektive Einschätzung von H-TEP eine Ermüdung erkennen ließ und sechs Patienten den Versuch bereits nach einer und zehn nach zwei Runden vorzeitig beendeten.

Diskussion
Bei einer längeren und alltagstypischen Strecke gehen H-TEP-Patienten 30 Tage post-OP mit deutlich reduzierter Gangsymmetrie und -geschwindigkeit. Während der Belastung kam es jedoch nicht zu einer weiteren Reduktion der Parameter. Es ist möglich, dass die Patienten die Untersuchung aufgrund von genereller Gangunsicherheit bereits mit einem langsamen und asymmetrischen Gangbild starteten. Mit einer Probandenclusterung könnten Gründe für die beobachtete starke Heterogenität in den untersuchten Gangparametern identifiziert und mit gezieltem Training therapeutisch versorgt werden.

Autoren:
Torsten Brauner, TUM, Walter Rapp, Universitätsklinikum Tübingen
Hana Kovarova, TUM/Medical Park Bad Wiessee St. Hubertus Thomas Horstmann,

TUM / Medical Park Bad Wiessee St. Hubertus

Das Fragility Fracture Network (FNN) zielt auf eine bessere Versorgung von Patienten mit osteoporotischen Frakturen weltweit. Orthopäden und Unfallchirurgen, Rehabilitationsmediziner, Osteologen, Endokrinologen, Rheumatologen, Wissenschaftler, spezialisierte Pflegekräfte und Physiotherapeuten sowie Industrievertreter aus der ganzen Welt diskutierten in Berlin multidisziplinäre Behandlungskonzept. Im Verlauf der ersten Bone and Joint Decade 2000 bis 2010 konnten zunächst wesentliche Fortschritte in der Prävention und Behandlung von Osteoporose und Fragilitätsfrakturen erzielt werden.
Es zeichnete sich jedoch ab, dass die Gesamtproblematik von sehr verschiedenen Perspektiven aus betrachtet und daher der Gesamtverlauf der Erkrankung häufig aus dem Auge verloren wurde.
Während die eine Gruppe die Fraktur als Endpunkt eines Präventionsversuches ansah, wurde sie von der anderen als Indikation für eine operative Versorgung gesehen – eine Verbindung beider Sichtweisen gab es häufig nicht. Insbesondere bei Patienten nach Frakturen wurde eine weitergehende Diagnostik der zugrunde liegenden Ätiologie oder die Einleitung einer Sekundärprävention nur selten vorgenommen. Darüber hinaus sind ältere Frakturpatienten häufig „internistische Polytraumata“ und geraten durch eine Fraktur mit anschließender operativer Versorgung aus ihrem labilen Gleichgewicht. Eine kompetente geriatrisch-internistische Betreuung ist auf einer orthopädisch-unfallchirurgischen Station nicht immer gewährleistet. Weiterhin zeichnet sich ab, dass Sarkopenie und Gebrechlichkeit (fragility) eine wesentliche Ursache in der Ätiologie des Frakturgeschehens spielen.
In den letzten Jahren haben sich insbesondere im angloamerikanischen System interdisziplinäre multimodale Behandlergruppen zusammengefunden, die versuchen, integrative Konzepte zur Verbesserung der Akutversorgung und der Rehabilitation zu implementieren. Auch die AG Alterstraumatologie der DGU hat erste Schritte in Zusammenarbeit mit den deutschen Geriatern initiiert. Auf internationaler Ebene haben nun Osteoporoseorganisationen begonnen, Interesse an Frakturmanagement und -heilung zu gewinnen, Traumagesellschaften haben zunehmend Interesse an der Prävention von Folgefrakturen entwickelt.
Im Rahmen der zweiten Bone and Joint Decade 2011 bis 2020 wurde nun entschieden, dass aufgrund der demographischen Veränderungen mit dem weltweiten rapiden Anstieg Älterer die Patientengruppe mit Fragilitätsfrakturen besondere Aufmerksamkeit erfordert.
Nachdem absehbar wurde, dass keine der existierenden Gruppierungen die notwendige interdisziplinäre Kooperation organisieren kann, wurde das Fragility Fracture Network gegründet. Die Ziele dieses Netzwerkes sind die weltweite Dissemination von multidisziplinären Ansätzen zur Prävention, Therapie und Rehabilitation von Fragilitätsfrakturen, die Unterstützung von Forschung im Bereich von Osteoporose, Sarkopenie und Fragilitätsfrakturen sowie die Förderung einer Priorisierung dieser Krankheitsbilder im gesundheitspolitischen Raum.
Etwa 100 international ausgewiesene Experten folgten der Einladung von Prof. David Marsh (Großbritannien) und Prof. Dr. Karsten Dreinhöfer (Chefarzt Orthopädie Medical Park Berlin Humboldmühle) nach Berlin. Beraten wurden relevante Themen wie burning research questions, perioperative care, fracture treatment, rehabilitation, secondary prevention und policy change. Es zeigten sich erhebliche Versorgungsunterschiede, aber auch die Möglichkeiten, exzellente Strukturen zu schaffen. In der ersten Mitgliederversammlung wurde ein siebenköpfiger Vorstand gewählt, der durch Multidisziplinarität und globale Repräsentation gekennzeichnet sein sollte. Als Präsident wurde Prof. David Marsh, Orthopäde aus Großbritannien, als Vizepräsidentin die Geriaterin Prof. Adriano Machada aus Brasilien gewählt, zudem Dennis Greene (Pflege, USA), Prof. Lyn Marsh (Rheumatologie, Australien), Prof. Earl Bogoch (Orthopädie, Kanada), Prof. Maria Crotty (Geriatrie, Rehabilitation, Australien) und Prof. Karsten Dreinhöfer (Orthopädie, Rehabilitation, Deutschland).

Prof. Dr. med. Karsten Dreinhöfer
Chefarzt Orthopädie Medical Park Berlin Humboldmühle

Quelle:
Orthopädie und Unfallchirurgie Mitteilungen und Nachrichten, Oktober 2011

Der Schlaganfall ist die häufigste Ursache bleibender Behinderungen in der industrialisierten Welt (13). Die Wiederherstellung der Mobilität ist ein zentrales Anliegen der Neurorehabilitation, zunehmend setzt sich ein aufgabenspezifisch repetitives Üben durch (6, 8). Gangmaschinen, die entweder dem Exoskeleton oder Endeffektor-Ansatz folgten, konnten den aus diesem Konzept abgeleiteten Slogan:

Wer gehen lernen möchte, muss gehen erfolgreich umsetzen (15, 17, 18, 20, 21). Sie reduzierten den für die Unterstützung des Gehens erforderlichen therapeutischen Aufwand, um so die Intensität zu steigern. Insbesondere die kontrollierten Studien zum endeffektorbasierten Gangtrainer GT I (9) zeigten ein durchgehend positives Ergebnis hinsichtlich der Wiederherstellung der Gehfähigkeit rollstuhlpflichtiger Schlaganfallpatienten (15). Allen kommerziell verfügbaren Geräten gemeinsam ist die Beschränkung auf das wiederholte Üben des Gehens in der Ebene. Das Treppensteigen auf-und abwärts jedoch ist fester Bestandteil der Alltagsmobilität, sei es im Haus oder in der Öffentlichkeit. Dessen repetitives Üben limitiert jedoch der damit verbundene körperliche Aufwand, in der Regel sind zwei Therapeuten erforderlich. Hinzu kommt das damit verbundene Risiko für Patient und Therapeut. Deshalb wurde ein endeffektorbasierter Gangroboter (G-EO) entwickelt, dessen frei programmierbare Trajektorien der Fußplatten rollstuhlpflichtigen Patienten nicht nur das simulierte Gehen in der Ebene, sondern auch das Treppensteigen auf-und abwärts erlauben (10). Das Gerät folgte den Prinzipien des Forschungsprototyp HapticWalker (12, 19), ist jedoch deutlich kleiner und begnügt sich mit einem 230-Volt-Anschluss. Der vorliegende Artikel möchte zum einen das Gerät und erste klinische Ergebnisse vorstellen, zum anderen eine neu konzipierte Ordinalskala präsentieren (Functional Stair Climbing Category, FSCC), mit deren Hilfe die beim Treppensteigen auf-und abwärts erforderliche therapeutische Hilfe bestimmt werden soll.

Das Gerät

Der gurtgesicherte Patient steht auf zwei Fußplatten, deren Trajektorien voll programmierbar sind. Ein Bewegungsarm verknüpft die Fußplatten jeweils mit zwei Schlitten. Die Bewegung des Hauptschlittens, der mittels eines Transmissionsriemen mit einem Linearantrieb (1500-Watt-Servomotor) verbunden ist, kontrolliert die Schrittlänge. Die Kontrolle der Schritthöhe erfolgt nach dem Scherenprinzip, indem der zweite Schlitten sich relativ zum ersten bewegt (zweiter 1500-Watt-Servomotor). Nähern sich beide, so schließt sich die Schere und der mit der Fußplatte verbundene Arm hebt sich bzw. vice versa. Ein dritter Antrieb (400 Watt) ist in den Arm integriert und rotiert die Fußplatte, indem ein Riemen an der externen Achse der Platte in Höhe des Sprunggelenks ansetzt, um so die Plantar-und Dorsiflexion zu kontrollieren. Die maximale Schrittlänge ist 55 cm, die maximalen Winkel +/-90°, die maximale Schritthöhe im Arbeitsraum ist 40 cm, so dass die Patienten die Standardstufe von 28 cm auf- und abwärts steigen können. Die maximal mögliche Ganggeschwindigkeit ist 0,7m/s, entsprechend einer maximalen Beschleunigung von einem g. Der Fuß ist in einer auf einer Platte montierten Schneeschuhbindung fixiert, die Platte ist mittels Magneten mit der Grundplatte verbunden. Im Notfall lösen sich die Platten voneinander in allen drei Richtungen, sobald ein Drehmoment >4Nm überschritten ist. Beidseitige Handläufe können in Höhe und Breite verstellt werden. Das Gewichtsentlastungssystem ist in einen Stahlrahmen integriert, es besteht zum einen aus einem elektronischen Lifter, der auch dazu dient, das Aufstehen des Patienten aus dem Rollstuhl zu assistieren. Zusätzliche Komponente ist ein angetriebenes Dreirollensystem, um so die vertikalen und seitlichen Bewegungen des Körperschwerpunkts zu kontrollieren, die übertragenden Seile setzen am Gurt an. Eine Rampe dient dazu, dass der Patient im Rollstuhl von hinten auf das Gerät fährt, nachfolgend werden die Füße in der Bindung fixiert, der Gurt, den der Patient bereits angelegt hat, wird mit dem Liftsystem verbunden, so dass der Patient assistiert aufstehen kann. Nach einem letzten Check kann die Therapie starten. Ein sog. Graphic User Interface (GUI) zeigt die Trajektorien der Fußplatten online, der Therapeut kann sie jederzeit mittels des GUI kontrollieren und ggf. adjustieren. Veränderbare Größen sind die Schrittlänge, die Schritthöhe, der Sprunggelenkwinkel, die vertikalen und horizontalen Exkursionen des CoM, die Gewichtsentlastung und die relative Position des Aufhängepunkts in Bezug auf die Fußplatten. Ein Rechner memoriert die Behandlungsparameter eines jeden Patienten. Die Abmaße der CE-zertifizierten Maschine sind 2.800mm x 1.200mm x 2.300 mm. Das Nettogewicht beträgt 650 kg, der Stromanschluss ist 230 Volt.

 

Klinische Studie

Zur ersten Evaluation des Gerätes erfolgte eine offene Studie. Es nahmen 15 subakute Schlaganfallpatienten teil, die einen erstmaligen supratentoriellen Schlaganfall erlitten hatten. Das Intervall war < 8 Wochen, das Alter war < 80 Jahre, die Patienten waren zumindest rollstuhlmobilisiert, der Barthel-Index reichte von 30 -55 Punkte, sie konnten zumindest an der Bettkante frei sitzen und kurze Zeit mit Festhalten stehen. Während der Gangtherapie benötigten sie die kontinuierliche oder intermittierende Hilfe einer Person zwecks Gewichtsübernahme und Balance entsprechend einem FAC von 1 oder 2. Die Patienten waren nicht in der Lage, eine Treppe rauf und runter zu steigen (FSCC 0), oder benötigten die Hilfe von zwei (FSCC 1) oder einer Person (FSCC 2). Es lag keine ausgeprägte Spastik der Beine vor, eine kardiologische Untersuchung einschließlich EKG hatte keine Einwände gegen die Therapie ergeben, weitere neurologische oder orthopädische, die Gehfähigkeit beeinträchtigende Erkrankungen lagen nicht vor. Auch verstanden die Patienten den Inhalt und Sinn der Untersuchung.

 

Intervention

Zusätzlich zur konventionellen Therapie der Phase C übten die Patienten auf dem G-EO 20 -25 min netto jeden Werktag für vier Wochen. Einschließlich Ein-und Ausstieg und Pausen ergab sich eine Bruttotherapiezeit von 45 min. Ein Therapeut half, den Gurt im Rollstuhl anzulegen, fuhr den Patienten auf das Gerät, fixierte die Füße in den Schneeschuhbindungen, hakte den Gurt ein, liftete den Patienten und rief die vom Rechner gespeicherten Therapieparameter auf. In jeder Einheit übte der Patient 10 -15 min das simulierte Gehen in der Ebene, nach einer Pause folgten 5 -10 min netto Treppensteigen, hälftig auf- bzw. absteigen. Minimal waren 300 Schritte in der Ebene und 150 Treppenstufen. Pausen waren optional, aber eine konsekutive Therapiedauer von mindestens 5 (3) min war in der Ebene (auf der Treppe) einzuhalten. Die Herzfrequenz und der arterielle Blutdruck wurden zu Beginn und zu Ende jeder Einheit gemessen. Falls erforderlich, unterstützte der Therapeut, der vor dem Patient stand, manuell die Knieextension.

 

Assessment

In Analogie zur sog. Functional Ambulation Category (FAC, 0 -5) wurde die Functional Stair Climbing Category von der Arbeitsgruppe entwickelt. Es handelt sich um eine siebenstufige Ordinalskala (0-6), die den noch erforderlichen therapeutischen Aufwand bzw. die Qualität hinsichtlich der Schrittfolge (nachgestellt oder alternierend) beim Treppenauf-und absteigen einer neunstufigen Treppe mit beidseitigem Geländer beurteilt. Es wird sowohl das Treppensteigen auf und abwärts beurteilt, bei unterschiedlicher Inanspruchnahme von Hilfe bergauf oder bergab zählt die schlechtere.

 

Leistung

Score 0 = das Treppensteigen auf- und abwärts ist trotz Hilfe nicht möglich

Score 1 = der Patient benötigt die Hilfe zweier Personen, die das Steigen, die Balance und die Gewichtsübernahme unterstützen

Score 2 = der Patient benötigt die kontinuierliche Hilfe einer Person, die das Steigen, die Balance und die Gewichtsübernahme unterstützt

Score 3 = der Patient benötigt die kontinuierliche oder intermittierende Hilfe einer Person, die die Balance oder das Steigen unterstützt

Score 4 = der Patient benötigt die verbale Unterstützung oder Stand-by einer Person ohne physischen Kontakt

Score 5 = der Patient steigt die Treppe selbstständig im Nachstellschritt

Score 6 = der Patient steigt die Treppe selbstständig alternierend

 

Die Skala berücksichtigt nicht die Inanspruchnahme von Hilfsmitteln wie einer Orthese, eines Stocks oder des Geländers.

 

Zusätzlich wurde das Gehen untersucht:

a) mit Hilfe der Functional Ambulation Category (FAC, 0 -5) (11) die beim Gehen erforderliche Hilfe (0=Patient kann nicht selbstständig gehen oder benötigt die Hilfe von mindestens zwei Personen; 5 = Patient kann selbstständig überall hin gehen, einschließlich Treppe steigen), Orthesen oder Stöcke konnten benutzt werden; und b) mit Hilfe des 10m-Tests die mittlere Ganggeschwindigkeit. Mit oder ohne Hilfe eines erfahrenen Therapeuten legte der Patient eine Strecke von 14m zurück, die Zeit auf die mittleren 10m wurde gemessen (7). Des weiteren wurde die Beinkraft mittels des Motricity Index Bein (MI, 0-100) bestimmt, er bestimmte die Kraft für die Dorsiflexion des Sprunggelenks, der Kniestreckung und der Hüftflexion (5). Motorische Funktionen wurden mit Hilfe des Rivermead Motor Assessment Scores erfasst. Die sog. Gross Functions (RMGF, 0-13) beinhalteten 13 Items aufsteigender Schwierigkeit von Sitzen an der Bettkante bis zu fünfmal Hüpfen auf dem betroffenen Bein. Der Untertest Leg & Trunk (RLT, 0-10) beinhaltete zehn Items aufsteigender Schwierigkeit von Drehen auf die betroffene Seite bis zu Kniebeugen mit dem betroffenen Bein. Der Tonus wurde mit Hilfe eines Summenscores bestimmt, wofür anhand des Ashworth Scores der Widerstand gegen die folgenden fünf passiven Bewegungen erhoben wurde: Dorsiflexion und Eversion des Sprunggelenks, Flexion und Extension des Knies und Beugung der Hüfte (1). Zwei erfahrene Therapeuten untersuchten die Patienten gemeinsam zu Beginn der Behandlung und nach zwei bzw. nach vier Wochen.

Statistik

Im Falle eines Ausscheidens aus der Studie war eine sog. Intention-to-treat-Analyse geplant, d. h. die Messung bzw. der zuletzt vorhandene Wert sollten fortgeführt werden. Es wurden absolute Veränderungen während der zusätzlichen Lokomotionstherapie (T0 bis T4) berechnet. In einem zweiten Schritt wurden 95 % CI der Veränderungen während diesen beiden Perioden ermittelt, die 95 % CI sollten die klinische Relevanz der Veränderungen einschätzen helfen.

Diskussion

Die offene Studie erlaubt keinerlei Rückschlüsse auf die Effektivität des Roboters. Die Patienten waren in der Phase der größten Spontanerholung, das Lokomotionstraining war zusätzlich und es wurde keine Kontrollgruppe untersucht. Das klinische Potential des Gerätes scheint dennoch gegeben, eine kontrollierte Studie als nächster Schritt ist berechtigt.

Der endeffektorbasierte Roboter, der dem Forschungsprototypen Haptic Walker (19) folgte, verfügt über acht Freiheitsgrade; drei für jedes Bein (Kontrolle der Schrittlänge, -höhe und des sagittalen Sprunggelenkwinkels) und zwei für die Kontrolle der vertikalen und seitlichen Bewegung des Körperschwerpunkts (10). Zusätzlich können die Gewichtsentlastung und die Position des Aufhängepunkts in Relation zu den Fußplatten verstellt werden. Somit kann der rollstuhlpflichtige Patient nicht nur das simulierte Gehen in der Ebene, sondern auch das Treppensteigen auf- und abwärts repetitiv üben.

Voruntersuchungen zeigten, dass schwer betroffene Patienten, die überhaupt nicht gehen konnten oder zumindest die Hilfe von zwei Personen benötigten (= FAC 0), nur bedingt geeignet waren. Die eingeschränkte Kontrolle der Balance und des Knies waren limitierend, auch fühlten die Patienten sich im Treppensteigmodus überfordert und unsicher, die Platte war zu weit vom Boden weg. Ein FAC von 1, gehfähig mit Hilfe einer Person, war somit das Minimalkriterium für eine Teilnahme. Mögliche übungsbedingte Nebenwirkungen waren in erster Linie eine Exazerbation einer Arthrose der Beingelenke, eine kardiovaskuläre Überanstrengung und Druckstellen durch den Gurt.

Während des Lokomotionstrainings steigerten die Patienten – in Bestätigung des aufgabenspezifisch repetitiven Konzepts (26) – die Fähigkeit zu gehen und Treppe zu steigen relevant. Mehrere Studien konnten bereits eine positive Korrelation zwischen der Therapieintensität und der Verbesserung der Gehfähigkeit bestätigen (14, 23). Die Verbesserungen des FAC und der Ganggeschwindigkeit entsprachen denen früherer Untersuchungen nach einem ähnlichen Design der Arbeitsgruppe auf dem Laufband und dem elektromechanischen Gangtrainer GT I (8, 24).

Das Treppensteigen wurde bis dato nur wenig beachtet. In einer großen italienischen Studie mit 437 nicht gehfähigen subakuten Schlaganfallpatienten erlernten nur 5% der Patienten, eine Treppe zu steigen (16). In der vorliegenden Untersuchung erreichten dagegen fünf der 15 Patienten (330/0) diese Fähigkeit. Die Maschine reduzierte intentionsgemäß den beim Treppensteigen erforderlichen Aufwand, sodass die noch rollstuhlpflichtigen Patienten 100 bis 200 Schritte in einer Einheit steigen konnten.

Man könnte einwenden, dass das repetitive Üben des Treppensteigens im Falle von noch rollstuhlpflichtigen Patienten zu früh sei. Auf der anderen Seite ist es fester Bestandteil auch des Bobath-Konzepts, um eine möglichst physiologische Stand-und Schwungbeinphase einzuüben (2, 5); zweitens ist der Transfer der Fähigkeit von einer motorischen Aufgabe zur anderen fraglich (25), und drittens ist das Treppensteigen ein starker Trainingsreiz für die Muskulatur und das Herzkreislaufsystem (22).

Zusammenfassend erlaubt der neue Gangroboter rollstuhlpflichtigen Patienten nicht nur das wiederholte Üben des Gehens in der Ebene, sondern auch das Treppensteigen auf-und abwärts. Die offene Studie zeigte eine deutlich verbesserte Geh-und Treppensteigfähigkeit in der vierwöchigen Phase, in der das Training mit dem Roboter zusätzlich erfolgte. Relevante Nebenwirkungen traten nicht auf. Das Design der Studie erlaubt keinerlei Rückschlüsse auf die Effektivität des Geräts, eine kontrollierte Studie sollte folgen.

Prof. Dr. Stefan Hesse

Chefarzt Neurologie

Klinik Medical Park Berlin Humboldtmühle

Literatur

1. Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of modified Ashworth spastic scale of muscle spasticity. Phys Ther 1987; 67: 206-207.

2. Carr J, Shepherd R. Neurological Rehabilitation. Butterworth & Heinemann, Oxford 1998.

3. Collen FM, Wade DT, Bradshaw CM. Mobility after stroke: reliability of measures of impairment and disability. Int Disabil Stud 1990; 12: 6-9.

4. Davies PM. Right in the middle, selective trunk activity in the treatment of adult hemiplegia. Springer-Verlag, Berlin/Heidelberg/New York/London/Paris/Tokyo/Hong Kong 1990.

5. Demeurisse G, Demol O, Robaye E. Motor Evaluation in vascular hemiplegia. Eur Neurol 1980; 19: 382-389.

6. Dobkin BH. Strategies for stroke rehabilitation. Lancet Neurol 2004; 3: 528-536.

7. Hesse S. Lokomotionstherapie – ein praxisorientierter Überblick. Hippocampus Verlag, Bad Honnef 2007.

8. Hesse S, Bertelt C, Schaffrin M, Mauritz KH. Restoration of gait in non-ambulatory hemiparetic patients by treadmill

training with partial body weight support.

Arch Phys Med Rehabil 1994; 75: 1087-1093.

9. Hesse S, Uhlenbrock D. A mechanized gait trainer for restoration of gait. J Rehab Res Develop 2000; 37: 701-708.

10. Hesse S, Waldner A, Tomelleri C. Innovative gait robot for the repetitive practice of floor walking and stair climbing up and down in stroke patients. J Neuroeng Rehabil. 2010; 7: 30-40.

11. Holden MK, Gill KM, Magliozzi MR. Gait assessment for neurologically impaired patients. Standards for outcome assessment. Phys Ther 1986: 66: 1530-1539.

12. Hussein S, Schmidt H, Volkmar M, Werner C, Helmich I, Piorko F, Krüger J, Hesse S. Muscle coordination in healthy

subjects during floor walking and stair climbing in robot assisted gait training. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2008;

1961-1964.

13. Kolominsky-Rabas PL, Heuschmann PU, Marschall D, Emmert M, Baltzer N, Neundörfer B, Schöffski O, Krobot KJ. Lifetime cost of ischemic stroke in Germany: results and national projections from a population-based stroke registry: the Erlangen Stroke Project. Stroke 2006; 37: 1179-1183.

14. Kwakkel G, Wagenaar RC, Twisk JWR, Lankhorst GJ, Koetsier JC. Intensity of leg and arm training after primary middle-cerebralartery stroke: a randomised trial. Lancet 1999; 354: 191-196.

15. Mehrholz J, Werner C, Kugler J, Pohl M. Electromechanical assisted training for walking after stroke. Cochrane Database Rev 2006; 4: CD006185.

16. Paolucci S, Bargoni M, Coiro P, DeAngelis D, Fusco FR, Morelli D, Venturiero V, Pratesi L. Quantification of the probability of rehabilitation hospital in nonwalking early ischemic stroke patients: a mutlivariate study. Cerebrovasc Dis 2008; 26: 16-22.

17. Peurala SH, Tarkka IM, Pitkanen K, Sivenius J. The effectiveness of body weight-supported gait training and floor walking

in patients with chronic stroke. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86: 1557-1564.

18. Pohl M, Werner C, Holzgraefe M, Kroczek G, Mehrholz J, Wingendorf I, Hölig G, Koch R, Hesse S. Repetitive locomotor training and physiotherapy improve walking and basic activities of daily living after stroke: a single-blind, randomised multicenter trial (Deutsche Gangtrainerstudie, DEGAS). Clinical Rehabilitation 2007; 21 (17): 27.

19. Schmidt H, Werner C, Bernhrardt W, Hesse S, Krüger J. Gait rehabilitation machines based on programmable footplates. J Neuroeng Rehabil 2007; 4: 2-4.

20. Schwartz I, Sajin A, Fisher I, Neeb M, Shochina M, Katz-Leurer M, Meiner Z. The effectiveness of locomotor therapy using robotic-assisted gait training in subacute stroke patients: a randomized controlled trial. PM R 2009; 1: 516-523.

21. Tong RK, NG MF, Li LS. Effectiveness of gait training using an electromechanical gait trainer, with and without functional electric stimulation, in subacute stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2006; 87: 1298-1304.

22. Van de Port IG, Wood-Dauphinee S, Lindeman E, Kwakkel G. Effects of exercise training programs on walking competency after stroke: a systematic review. Am J Phys Med Rehabil 2008; 40: 23-27.

23. Van Peppen RP, Kwakkel G, Wood-Dauphinee S, Hendriks HJ, Van der Wees PJ, Dekker J. The impact of physical therapy on functional outcomes after stroke: what‘s the evidence? Clin Rehabil. 2004; 18: 833-862.

24. Von Frankenberg S, Treig T, Bardeleben A, Hesse S. Treadmill training with partial body weight support and an electromechanical gait trainer for restoration of gait in subacute stroke patients: a randomised cross-over study. Stroke 2002; 33: 111-118.

25. Winstein CJ, Gradner ER, McNeal DR, Barto PS, Nicholson DE. Standing balance training: effects on balance and locomotion in hemiparetic adults. Arch Phys Med Rehabil 1989; 70: 755-762.

26. Woldag H, Hummelsheim H. Evidence-based physiotherapeutic concepts for improving arm and hand function in stroke patients. J Neurol 2002; 249: 518-528.

Im Ganglabor der Medical Park Klinik St. Hubertus werden seit Dezember 2009 routinemäßig Patienten nach endoprothetischer Versorgung mit einer computergestützten Ganganalyse versorgt. Erweitert wurde die Ganganalyse Mitte 2010 um eine Testbatterie zur Überprüfung der Standstabilität. Die Testbatterie beinhaltet vier Standstabilitätstests mit steigenden Schwierigkeitsgraden, die nach Möglichkeiten vom Patienten zu absolvieren sind. Neben der Beurteilung der Standstabilität mittels der erfolgreich bewältigten Schwierigkeitsstufe, werden die Körperschwankungen des Patienten von einer Druckmessplattform erfasst und dadurch objektiv vergleichbar.
Die Analyse dieser einjährigen Datenbasis legte bei Patienten mit Knie- und Hüft-TEP Defizite in der Standstabilität offen. „Nur etwa jeder fünfte Patient in der vierten postoperativen Woche erreichte die höchste Schwierigkeitsstufe unseres Standstabilitätstests, in der die Patienten 20 sec auf einem Bein stehen müssen“, zieht Ganglaborleiterin Nina Gras eine erste Bilanz.
Genau dieser Problematik will sich nun das Forschungsteam der TU München um Prof. Dr. med. Thomas Horstmann gemeinsam mit Knut Stamer, Chef der Medical Park-Therapeuten im Tegernseer Tal, annehmen. Sensomotorisches Training (SMT) konnte in systematischen Untersuchungen bereits vielversprechende Erfolge zeigen und hat sich daher als elementarer Baustein in der orthopädischen Rehabilitation etabliert. Durch SMT wird neben einer generellen Kräftigung der Muskulatur vor allem die Ansteuerung und damit die Kontrolle der Muskeln trainiert. Gerade nach größeren chirurgischen Eingriffen wird SMT daher intensiv genutzt, um den Patienten wieder ein gutes Bewegungsgefühl zu vermitteln. Die Frage in der Rehabilitationsforschung ist daher schon lange nicht mehr, ob SMT Bestandteil des Therapieplans sein sollte. Noch aber bestehen große Erkenntnislücken, wenn es um die Dosierung von SMT geht. Denn anders als bei Ausdauer- und Krafttraining ist die Dosis von SMT bisher schwer in Zahlen zu fassen. Als erstes gilt es, innovative Sensorsysteme zu entwickeln, mit denen die SMT-Dosis am Patienten erfasst werden kann. Darauf aufbauend sollen die trainingswirksamen SMT-Dosen wissenschaftlich fundiert ermittelt werden. „Auf dieser Grundlage wollen wir einen sensomotorischen Trainingsparcours entwickeln, in dem unsere Patienten SMT genau in der Intensität erfahren, in der es für sie am trainingswirksamsten ist“, stellt Prof. Dr. Thomas Horstmann den Forschungsplan vor. Um dieses Ziel zu erreichen, müssen sensormotorische Trainingsgeräte derart weiterentwickelt werden, dass sie individuell auf das Niveau des Patienten reagieren können und somit durch Anpassung der Schwierigkeitsstufen den Patienten immer sinnvoll fordern. Diesen Forschungsaufgaben will die Klinik Medical Park Bad Wiessee St. Hubertus in wissenschaftlicher Kooperation mit der Technischen Universität München und der Universität Erlangen nachgehen. Zusätzlich hat die Suche begonnen, Hersteller von sensomotorischen Trainingsgeräten mit in dieses Forschungsvorhaben einzubinden, um neue Erkenntnisse direkt in die Weiterentwicklung ihrer Trainingsgeräte fließen zu lassen. „Neben Produkten der großen namhaften Herstellern wollen wir verstärkt auch Innovationen von Start-up Unternehmen berücksichtigen“, so Dr. Torsten Brauner, Forschungsleiter am Lehrstuhl für Konservative und Rehabilitative Orthopädie an der TU München.

Prof. Dr. Thomas Horstmann
Chefarzt der Abteilung Orthopädie, Traumatologie, Sportmedizin
Klinik Medical Park Bad Wiessee St. Hubertus

Bevor sich Menschen für einen Gelenkersatz durch operativen Einsatz entscheiden, leiden sie oftmals viele Jahre an Schmerzen in dem betroffenen Gelenk. In dieser Zeit gewöhnen sie sich zur Schmerzvermeidung Schon- und Vermeidungshaltungen an, die das Gangbild auch nach der Operation, wenn Schmerz und Bewegungseinschränkungen wieder beseitigt sind, noch nachhaltig prägen. Da sich asymmetrische Schonhaltungen im Gangbild jedoch negativ auf den Bewegungsapparat auswirken, haben Erkennung und Abbau dieser Schonhaltungen sowie die Wiederherstellung eines symmetrischen Gangbildes Priorität in der Rehabilitation. Trainingsprogramme, manuelle Therapien und Krankengymnastik unterstützen die Patienten dabei, indem sie ihnen helfen ihre ursprüngliche Beweglichkeit wiederzuerlangen, ihre Muskulatur aufzubauen und ihre Koordinationsfähigkeit zu verbessern.
In einem vom Bundesinstitut geförderten Forschungsprojekt in Kooperation mit der Abteilung Sportmedizin an der Universitätsklinik Tübingen, der Technischen Universität München sowie der Firma Humotion, Münster, konnte bereits ein Sensorsystem zur Erfassung der Gangsymmetrie entwickelt werden. Das Sensorsystem wird mit einem Gürtel am Becken des Patienten befestigt und ist auf Grund seines geringen Gewichts und Größe keinerlei Beeinträchtigung. Dank Batterieversorgung und integriertem Datenaufzeichnungsmodul arbeitet das Sensorsystem trotz seiner geringen Größe völlig autonom, für Langzeituntersuchungen könnte es sogar mehrere Tage am Patienten verbleiben. Zur Beurteilung der Gangqualität werden Beschleunigungsdaten direkt im Gerät ausgewertet und auf links-rechts Symmetrie überprüft.
In einer Studie zur Entwicklung der Gangsymmetrie innerhalb der Anschlussheilbehandlung zeigte die Forschergruppe um Professor Dr. med. Thomas Horstmann, dass die Gangsymmetrie eine Woche nach der Operation noch deutlich reduziert ist. In den anschließenden Wochen der Anschlussheilbehandlung zeigt die Therapie ihre Wirkung und die Gangsymmetrie verbesserte sich nachweislich kontinuierlich von Woche zu Woche. Dennoch, und hier stehen weitere Untersuchungen an, zeigen die Patienten vier Wochen postoperativ noch nicht wieder das Niveau einer gesunden und altersgleichen Kontrollgruppe. Interessanterweise zeigten die Männer und Frauen unterschiedliche Heilungsverläufe. Während die Frauen bereits mit einer höheren Gangsymmetrie in die Anschlussheilbehandlung starteten und dann lediglich geringe Fortschritte erzielten, konnte die Männer ihr niedriges Ausgangsniveau innerhalb der drei Wochen Klinikaufenthalt auf ein vergleichbaren Stand steigern.
Patienten sollen während ihres Klinikaufenthalts und nach der Anschlussheilbehandlung möglichst viel Rückmeldungen über die Qualität ihres Gangbildes erhalten, um symmetrische Bewegungsmuster im Gangbild zu festigen, lautet das nächste Forschungsziel zusammen. Dazu hat die Forschergruppe bereits das Sensorsystem um ein Feedbackmodul erweitert, das den Patienten beim Gehen per Vibration regelmäßig über die Gangsymmetrie informiert. Damit sollen die Patienten in die Lage versetzt werden, eigenständig ihr Gangbild zu trainieren und somit zu verbessern. Der Gangtrainer ist mittlerweile so weit entwickelt, dass wir in diesem Sommer in einer klinischen Studie die Effektivität überprüfen werden. Zeigen die Forschungsergebnisse die erhofften Ergebnisse, sollen die Gangtrainer den Patienten in der Klinik zur Verfügung stehen, so dass die Patienten eigenständig mit ihnen trainieren können. Dadurch können sie selbstgesteuert objektives Feedback zu ihrem Gangbild einholen, ihren Entwicklungsverlauf dokumentieren und ihren Therapieplan individuell mit Gangtrainingseinheiten erweitern.
Bereits seit Oktober 2009 bietet die Klinik Medical Park Bad Wiessee St. Hubertus eine Kontrolluntersuchung („TEP-TÜV“) an, die es ½ - 1 Jahr nach Beendigung der Rehabilitation ermöglicht, nach wie vor vorhandene Defizite im Gang- und Bewegungsmustern zu erkennen. Geeignete Gegenmaßnahmen werden aufgrund dieser Daten mit den Physiotherapeuten und Sportlehrern umgehend erlernt und eingeübt.

Von Prof. Dr. med. Thomas Horstmann und Dr. rer. nat. Torsten Brauner, Technische Universität München Fakultät für Sport- und Gesundheitswissenschaft, Fachgebiet Konservative und Rehabilitative Orthopädie

Essen mit Besteck besitzt einen hohen Stellenwert im Alltag. Vielen Patienten mit einer ein- oder beidseitigen Lähmung (Parese) der Hand ist dies jedoch nicht mehr möglich. Abhilfe versprechen hier kleine Magneten, die die Greiffunktion der betroffenen Hand unterstützen.
Patienten mit Lähmungen aller vier Gliedmaßen, z.B. nach Schädigung des Halsmarks oder mit einer Multiplen Sklerose (MS), setzen Hilfsmittel wie Griffverdickungen, gebogenes Besteck und eine Handschlaufe ein. Sie erfordern in den ersten beiden Fällen jedoch ein aktives Greifen, oder werden im Falle der Handschlaufen als ästhetisch wenig ansprechend empfundenen. Der halbseitig gelähmte Patient weicht trotz wiedererlangter Funktionen meist auf die nicht-betroffene Seite aus, die Gefahr des erlernten Nichtgebrauchs droht.
Kleine, aber sehr kräftige Magnete bieten eine neue Alternative. Bekannt waren bisher in die Haut eingenähte Magnete oder magnetische Orthesen, um Gegenstände aufzuheben. Die kleinen Magnete werden jedoch auf die Finger geklebt, so dass die Patienten ferromagnetisches Besteck halten können. Mit einer Tragkraft von 600 bis 1200 g behindern sie auf Grund ihrer Dimensionen (6mm Durchmesser und 3mm Höhe) die Besteckführung nicht. Für das Halten eines Löffels oder einer Gabel werden zwei Magnete auf der Höhe des Endgelenks des 3. Fingers und auf die Hautfalte zwischen Daumen und Zeigefinger geklebt. Geeignete Patienten sollten das Handgelenk stabilisieren und die Gabel zum Mund führen können. Eine ausgeprägte Parese der Fingerflexoren ist kein Ausschlusskriterium, die Magnete gleichen die fehlende Griffkraft aus. Die Stärke der Magnete richtet sich zum einen nach der Schwere des Bestecks, zum anderen nach der noch vorhandenen Griffkraft der Patienten. Soll sogar ein Messer geführt werden, so werden drei Magnete eingesetzt, einer auf den Mittel- oder Zeigefinger, ein zweiter auf den Daumen und ein dritter in den Handballen, die Anforderungen an die Stabilität und Kraft des Handgelenks sind höher als für Gabel und Löffel. Eine Handgelenkschiene kann das Handgelenk zusätzlich stabilisieren und die Schulterkinematik während des Essens optimieren helfen.
Die Kosten eines Magnetes: etwa 0,25 Euro.

Von Prof. Dr. med. Stefan Hesse, I. Melzer, Anita Bardeleben

Statistiken belegen, 20 Millionen Deutsche klagen regelmäßig über Rückenschmerzen. Jeder vierte Arbeitnehmer-Fehltag geht auf das Konto der Volkskrankheit, was allein für die deutsche Wirtschaft 26,6 Milliarden Euro an Krankenkosten im Jahr 2006 bedeutete. Dabei sind nicht nur Personen mit unzureichend trainierter Rückenmuskulatur betroffen, sondern auch viele Nachwuchs- und Spitzensportler.
So unklar wie die Ursachen meist sind, so unklar ist oft auch, welche der angewandten Therapiemaßnahmen letztendlich zur Risiko- und Beschwerdeminderung geführt haben. Unbestritten jedenfalls ist, dass aktiver Bewegung zur Prävention und Rehabilitation von Rückenschmerzen eine entscheidende Bedeutung zukommt. Deshalb setzt das Forschungsprojekt auch in erster Linie auf das Know-how der Spitzensportforschung.
Ziel des Projektes ist es, die Ergebnisse der Spitzensportforschung auch für das allgemeine Gesundheitswesen zu nutzen. Basis für die weitere Forschung bilden daher die in der Spitzensportforschung genutzten funktionellen Diagnostik-, Präventions- und Therapiekonzepte, welche Sport und Bewegung in den Mittelpunkt stellen.
In einem bundesweiten Forschungsnetzwerk aus Orthopädie, Sportmedizin, Medizinischer Psychologie, Sportpsychologie, Sport- und Gesundheitssoziologie und Trainingswissenschaft sind neben der Abteilung Orthopädie der Klinik Medical Park Berlin Humboldtmühle weitere Projektpartner beteiligt, so unter anderem das Centrum für Sportwissenschaft und Sportmedizin Berlin (CSSB) der Charité und der Humboldt Universität, die Universität Potsdam, die Deutsche Sporthochschule Köln, das Flugmedizinisches Institut der Luftwaffe Fürstenfeldbruck sowie der Deutsche Olympische Sportbund, ausgewählte Olympiastützpunkte, Ländervertretungen, Versicherungsträger und niedergelassene Ärzte. Durch diese interdisziplinäre Wissenschaftsvernetzung soll ein schneller Erkenntnisgewinn und ein schneller Transfer von Forschungsergebnissen in den Spitzensport und in den klinischen Alltag ermöglicht werden.
Rückenschmerzen sind für die Gesellschaft eine der teuersten Erkrankungen, für den Einzelnen eine häufige oder ständige Beeinträchtigung des normalen Lebens im privaten und beruflichen Umfeld. Durch die beim Spitzensportler gewonnen Erkenntnisse sollten wir Rehabilitationsprogramme entwickeln können, die es Betroffenen mit Rückenschmerzen erlaubt, schnellstmöglich ihren Leistungsstand wieder zu gewinnen und aufrecht zu erhalten. Zudem wollen wir Präventionsprogramme erarbeiten, die es dem Einzelnen ermöglichen soll, das Auftreten von Rückenschmerzen zu vermeiden.

Von Prof. Dr. Karsten Dreinhöfer, Chefarzt der Abteilung Orthopädie

Die Versorgung von Herzinfarktpatienten hat in den vergangenen Jahrzehnten enorme Veränderungen erfahren. So war es in den 80er Jahren des vergangenen Jahrhunderts noch üblich, Patienten wochenlang im Krankenhaus zu beobachten. Zu diesem Zeitpunkt konnte man aber außer der Gabe von Digitalis, Nitraten und Morphin wenig tun. Dagegen steht heute eine schnelle, zielgerichtete Diagnostik und Therapie (Wiedereröffnung des verschlossenen Infarktgefäßes). Begleitet wurde diese Entwicklung nunmehr über zehn Jahre in der mit 3,4 Millionen Einwohnern größten Stadt Deutschlands vom Berliner Herzinfarktregister (BIHR). Die Notfallversorgung in Berlin ist geprägt durch eine flächendeckende Verfügbarkeit von Rettungsmitteln. Innerhalb kürzester Zeit erreicht nach dem Stichwort „Herzinfarkt“ der Notarzt den Patienten. Sofort setzt die Behandlung ein, es erfolgt eine Erstversorgung.
Im Rahmen wegweisender wissenschaftlicher Projekte hat das BHIR die Versorgung der Herzinfarktpatienten in Berlin kritisch begleitet und zur Verbesserung der Versorgungsqualität beigetragen. So wurde 1999 noch der größte Teil der Patienten einer Lysebehandlung zugeführt. Diese medikamentöse Therapie war zum Zeitpunkt der Einführung ein Fortschritt, da erstmals das Infarktgefäß aktiv wiedereröffnet wurde. In Folgestudien zeigte sich jedoch, dass die Eröffnung mittels Herzkatheter (Ballon und Stent) noch erfolgreicher war, getreu dem Motto: das Bessere ist der Feind des Guten. Diese Veränderung wurde auch in Berlin aufgenommen und führte dazu, dass in den letzten Jahren praktisch alle Patienten mit Herzinfarkt zeitnah in ein Herzkatheterlabor gebracht wurden und dort das verschlossene Infarktgefäß wiedereröffnet wurde. Dies und die Optimierung der Begleittherapie führten zu einer Absenkung der Krankenhaussterblichkeit von 12,2 auf 6,2 Prozent.
Des Weiteren widmet sich das BHIR den Fragen: Wie wird Versorgungsqualität gemessen? Gibt es die Möglichkeit Krankenhäuser zu vergleichen? In diesem Zusammenhang wurden wegweisende Analysen in Kooperation mit Prof. Wegscheider durchgeführt. Er zeigte eindringlich, dass es nicht reicht festzustellen, in welchem Krankenhaus wie viele Patienten mit einem akuten Herzinfarkt verstorben sind und daran ein Krankenhausranking aufzuziehen. Es muss korrigiert werden für das individuelle Risiko der Patienten, denn es spielt eine große Rolle für den Ausgang der Behandlung, ob der Patient „nur“ einen Herzinfarkt hatte oder auch schwerwiegende Begleiterkrankungen aufwies. Erst diese differenzierte Betrachtung macht die Leistung der Einrichtungen vergleichbar.
Aktuell erfährt das BHIR aufgrund seiner qualitativ hochwertigen Analysen und der kontinuierlichen nun über zehn Jahre dauernden Arbeit eine besondere Wertschätzung: Das Bundesministerium für Forschung und Technologie beabsichtigt ein Projekt des BHIR und der AOK zu fördern, in dem verglichen wird, wie Versorgungsqualität am besten gemessen werden kann. Dieses bundesweit einmalige Projekt wird wichtige Hinweise zur Frage liefern, wie zukünftig die Versorgungsqualität in Deutschland gemessen werden soll.

Von Prof. Dr. Heinz Theres, Chefarzt Kardiologie/Innere Medizin, Vorsitzender des Berliner Herzinfarktregisters

Vorgestellt wird das externe Lidloading mittels eines aufgeklebten Bleiplättchens zur temporären Behandlung des Lagophthalmusinfolge einer Plegie bzw. Parese des M. orbicularis oculi. Die erstmals 1993 beschriebene Technik ist simpel und effektiv, aber offensichtlich in Vergessenheit geraten. Statt eines Uhrglasverbandes tagsüber wird nach Entfettung des Lides ein individuell zugeschnittenes Bleiplättchen auf das Lid mit einem doppelseitigen Klebeband befestigt. Der Patient soll das Lid schließen können, eine Spontanptose zeigt ein zu schweres Plättchen an. Die Lidhebung als Funktion des M. levator palpebrae ist unbeeinträchtigt. Der Effekt ist schwerkraftabhängig, sodass der Patient einen Uhrglasverband oder eine Augenklappe nachts trägt. Im Falle einer persistierenden Parese des M. orbicularis oculi ist ein operatives Verfahren angezeigt. Insgesamt wurden 152 Fälle seit 1997 behandelt, in der Mehrzahl nach Hirnstamminfarkt bzw. OP eines Akustikusneurinoms.
Ergebnisse Sofort konnten alle Patienten mithilfe des Plättchens das Lid schließen, ca. 45% mussten bei Schlupflidern das Plättchen mehrfach am Tage befestigen, die Compliance war hoch, eine rasche Rückbildung der Parese erfolgte in ca. 60% der Patienten. In Einzelfällen war die Rückbildung des M. orbicularis oculi schneller als die des oris.
Schlussfolgerung: Das externe Lidloading mittels Bleiplättchen im Falle eines Lagophthalmus ist simpel und effektiv, im Vergleich zum Uhrglasverband kosmetisch ansprechend, schaltet das Auge nicht aus und ist mit dem Führen eines Autos vereinbar.
Die periphere Plegie respektive Parese der N.-facialis-innervierten Gesichtsmuskulatur ist ein geläufiges Problem in der neurologischen Frührehabilitation, u. a. nach einem Hirnstamminfarkt oder der Operation eines Akustikusneurinoms bzw. eines Parotistumors.
Größte Sorge gilt der Keratopathie, bedingt durch die Parese bzw. Plegie des M. orbicularis oculi (paralytischer Lagophthalmus). Uhrglasverband und Bepanthen®-Augensalbe sind bekannt, jedoch vom Patienten wegen der Ausschaltung des Auges, der potenziellen allergischen Reaktion auf das Pflaster und der Ästhetik wenig geschätzt.
Ein neues altes Verfahren im Falle einer Plegie oder hochgradigen Parese ist die vorübergehende Lidbeschwerung mit einem Bleiplättchen, um den Lidschluss sicherzustellen, erstmals im deutschsprachigen Raum als sog. externes „Lidloading“ von den Augenärzten Müller-Jensen u. Jansen 1993 vorgestellt. In der Praxis wird dieses simple und effektive Verfahren nur selten eingesetzt, mehr bekannt sind chirurgische Verfahren wie das Einnähen eines Gold- oder Platinplättchens in das Oberlid (sog. internes Lidloading) und Muskeltranspositionsplastiken bei Persistenz der Parese. Deswegen möchte der vorliegende Artikel die temporäre Lidbeschwerung mit einem Bleiplättchen, die offensichtlich in Vergessenheit geraten ist, noch einmal vorstellen.
Blei hat ein hohes spezifisches Gewicht, ist aber weich und biegsam, um sich der Kurvatur des Oberlidatarsus anzupassen.
Das Plättchen wird aus einer im Anglerbedarf erhältlichen Bleiplatte (Dicke 0,8mm) nierenförmig zugeschnitten und mit einer Feile abgerundet, das Gewicht beträgt je nach Größe ca. 1,0–2,0 g. Ein doppelseitiges Klebeband hilft das Plättchen auf dem Lid nach vorheriger Entfettung zu befestigen. Die Lidhaut ist zu straffen, die Zilien sind nicht zu berühren. Im Falle von Schlupflidern kann die Befestigung schwierig sein, sodass eine mehrfache Befestigung über den Tag erforderlich werden kann. Die Position und die Form respektive das Gewicht des Plättchens auf dem Lid sind dann optimal, wenn der Patient im Stehen das Lid komplett schließen kann, eine Spontanptose würde auf ein zu schweres Gewicht hinweisen. Das Öffnen des Lides als Funktion des M. levator palpebrae (N. oculomotorius) ist unbeeinträchtigt. Im Liegen gelingt der Lidschluss nicht, dafür ist der Kopf in der Regel mindestens 30° anzuheben. Um eine mögliche Aufnahme des Bleis zu verhindern, kann das für den Patienten zugeschnittene Plättchen mit klarem Nagellack bestrichen werden. Entsprechend der Rückbildung der Parese wird das Plättchen im Laufe der Rehabilitation verkleinert.
Vorgestellt wird eine 56-jährige Patientin, die 2 Wochen vor Aufnahme an einem gutartigen Parotistumor rechts operiert wurde, innervierten Muskulatur ein."
Die Patientin war 2 Tage, nachdem das Oberlid mit einem Bleiplättchen (0,5×1,2cm) beschwert wurde, in der Lage, beide Lider zu schließen, die Lidöffnung war unbeeinträchtigt. Die Patientin erlernte rasch, das Plättchen jeden Morgen aufzukleben, es hielt den ganzen Tag. Nachts trug sie einen Uhrglasverband und benutzte Bepanthen®-Augensalbe, tagsüber tropfte sie zusätzlich künstliche Tränen und massierte regelmäßig den unteren Teil des M. orbicularis oculi, indem sie den Muskel vom Jochbein aus hochschob. Mimische Übungen vor dem Spiegel sowie physikalische
Fazilitationstechniken (Eis, sensorische Stimulation, Kinesiotape) kamen hinzu. Die Patienten erlebten das Plättchen als im Alltag extrem hilfreich, sie konnten auf den Uhrglasverband tagsüber sofort verzichten, der Visus der gangunsicheren Patientin war besser und sie war mit ihrer äußeren Erscheinung zufriedener. Eine augenärztliche Vorstellung bescheinigte eine intakte Hornhaut und einen seitengleichen, altersentsprechenden Visus. Im weiteren Verlauf stellte sich nach ca. 3 Wochen eine beginnende Willküraktivität des M. orbicularis oculi aber nicht des orbicularis oris ein, die Patientin war unverändert auf das Bleiplättchen angewiesen. Vor Entlassung suchte die Patientin einen Goldschmied auf, der ein in Gewicht und Form entsprechendes Goldplättchen anfertigte, das die Patientin mit einem hautfarbenen Nagellack bestrich. Im Abschlussgespräch wurde im Falle einer Persistenz der Parese über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten ein internes Loading empfohlen.
Insgesamt überblicken die Autoren seit 1997 152 Fälle mit einer peripheren Plegie oder hochgradigen Parese des M. orbicularis oculi, in denen das Bleiplättchen zur temporären Anwendung kam. Der Effekt stellte sich bei allen Patienten immer sofort ein, ca. 45% der Patienten mussten das Plättchen jedoch mehrfach am Tag befestigen, was dazu führte, dass ca. 10% aller Patienten die Technik nicht weiter einsetzte und stattdessen den Uhrglasverband bevorzugten. Nebenwirkungen traten mit Ausnahme einer leichten Hautrötung des Oberlides bei 5 Patienten nicht auf. In etwa der Hälfte der Fälle stellte sich eine rasche Rückbildung des Lidschlusses, dokumentiert mittels Fotoserien, sowie ein spontanes Blinzeln ein. Die oben beschriebene raschere Rückbildung des M. orbicularis oculi im Vergleich zum M. orbicularis oris war wiederholt zu beobachten.

Zusammenfassung
Wie von Müller-Jensen und Jansen bereits 1993 beschrieben, ist die Technik der Lidbeschwerung mittels eines auf das Oberlid aufgeklebten Bleiplättchens zur vorübergehenden Therapie der Plegie oder hochgradigen Parese des M. orbicularis oculi simpel und effektiv. Das Sehorgan wird wie im Falle des Uhrglasverbands nicht ausgeschaltet, die Eignung der Fahrtüchtigkeit ist somit nicht beeinträchtigt, die Lidfunktion ist gegeben und die Ästhetik für die meisten Patienten ansprechender. Eine Brille kann getragen werden und im Falle einer Keratopathie ist das Auge zur lokalen Medikamentenapplikation zugänglich. Nachts tragen die Patienten wegen der Schwerkraftabhängigkeit einen Uhrglasverband. Eine Rötung des Oberlides und die Notwendigkeit, das Plättchen ggf. mehrfach am Tag befestigen zu müssen, sind zu beachten. Erhöhte Bleikonzentrationen im Blut konnten die erstbeschreibenden Autoren bei wenigen Patienten seinerzeit ausschließen, eine Intoxikation ist nach toxikologischer Auskunft vor allem bei einer Ingestion und Einatmen von Bleidämpfen zu erwarten. Dessen ungeachtet empfiehlt es sich, das Plättchen mitn Nagellack zu bestreichen bzw. wie im Falle der Patientin im weiteren Verlauf zu einem Goldplättchen zu wechseln. Persistiert die Parese über mehrere Monate und belegen EMG-Untersuchungen eine ungünstige Prognose, sind operative Verfahren wie das interne Lidloading oder eine Muskeltranspositionsplastik zu empfehlen. Naturgemäß entscheiden sich die Patienten, die vom externen Loading profitierten, für das interne Verfahren. Die Beobachtung, dass das Plättchen die Rückbildung der Parese des M. orbicularis occuli im Vergleich zu der des M. orbicularis oris in Einzelfällen beschleunigte, spricht ggf. für einen fazilitatorischen Effekt, wie bereits von Rosenberg und Gizzi beschrieben. Die bessere Vordehnung der Muskelfasern und eine sensorische Stimulation sind mögliche Erklärungen, analog dem PNF-Konzept bzw. dem Kinesio-Taping. Zusammenfassend können die Autoren das sog. externe Lidloading zur temporären Therapie der peripheren Plegie bzw. Parese des M. orbicularis oculi für die tagtägliche Praxis empfehlen.

Von Prof. Dr. med. Stefan Hesse, I. Melzer, Anita Bardeleben